退会を希望される場合には下記フォームからご連絡ください。

    一般社団法人 日本在宅療養支援病院連絡協議会会長 殿

    日本在宅療養支援病院連絡協議会からの退会を申請します。

    ※すべての項目は入力必須です。


    入力例:志村大宮病院
    ※医療機関・団体名変更の場合も、現在登録されている名称をご入力ください。


    入力例:シムラオオミヤビョウイン


    入力例:鈴木 二郎


    入力例:03-1234-5678


    入力例:name@xxx.com


    上記内容で間違いございませんか?
    間違いなければ送信ボタンを押してください。
    ※確認画面は表示されません。