退会申請

一般社団法人　日本在宅療養支援病院連絡協議会会長　殿
日本在宅療養支援病院連絡協議会からの退会を申請します。

※すべての項目は入力必須です。

■退会申込日付

■医療機関名・団体名

入力例：志村大宮病院
※医療機関・団体名変更の場合も、現在登録されている名称をご入力ください。

■医療機関名・団体名（フリガナ）

入力例：シムラオオミヤビョウイン

■ご担当者名

入力例：鈴木　二郎

■電話番号

入力例：03-1234-5678

■電子メール

入力例：name@xxx.com

■退会申請チェック
退会を希望します。

■退会理由

※退会理由をご入力ください。
上記内容で間違いございませんか？
間違いなければ送信ボタンを押してください。
※確認画面は表示されません。