こちらからオンラインで入会申込が可能です。ぜひご利用ください。

※ご入力いただきました個人情報につきましては、日本在宅療養支援病院連絡協議会会員管理のためにのみ使用し、許可なく第三者に提供することはございません。

一般社団法人　日本在宅療養支援病院連絡協議会会長　殿

日本在宅療養支援病院連絡協議会に入会を申し込みます。

※賛助会員（個人）につきましては、下記の黄色い枠の部分（１、４－１、４－２、５－１、５－２、８、９、10）をご入力ください。
※正会員、賛助会員（団体）の場合にはすべての項目にご入力ください。


    ※右側のカレンダーアイコンをクリックすると日付入力ができます。
    ※日付の入力がない場合、本フォームの送信日を申込日付として扱います。


    正会員とは当法人の目的に賛同して入会した在宅療養支援病院に携わる医療機関もしくは今後、在宅療養支援病院の届出をする医療機関が該当します。　　　
    なお、法人単位ではなく、医療機関単位でのお申し込みをお願いいたします。
    賛助会員とは　当法人の事業を賛助するため入会した団体・企業・個人等が該当します。


    入力例：志村大宮病院（個人での申込の場合には個人名を入力してください）


    入力例：100　※半角数字で入力してください


    上記から選択してください


    入力例：志村　一朗
    ※医療機関の場合、代表者名を記載ください


    入力例：理事長　※役職がない場合には無しと入力してください


    入力例：123-4567


    入力例：東京都渋谷区渋谷１－２－３　渋谷第一ビル5階
    ※建物名、部屋番号までご入力ください。


    入力例：鈴木　二郎


    入力例：事務部長　※役職がない場合には無しと入力してください



    ※該当するものすべてにチェックしてください


    入力例：03-1234-5678


    入力例：03-1234-5678


    入力例：yourhospitalname@xxx.com　
    このメールアドレス宛に控えのメールなどをお送りいたします

    上記内容で間違いございませんか？
    間違いなければ下記にチェックの上、送信ボタンを押してください。
    ※確認画面は表示されません。