来るべき超高齢社会に向けて
▼申込者氏名 入力例：鈴木 一郎
▼申込者氏名（フリガナ） 入力例：スズキ イチロウ
▼メールアドレス（１） 入力例：suzuki@zaishibyo.com ※このメールアドレスに勉強会参加用のZOOMウェビナーURLを送信いたします。 お間違いのないようにご注意ください。
▼メールアドレス（予備） ※予備のメールアドレスをお持ちの場合にはこちらにも入力してください。このメールアドレス宛てにもZOOMウェビナーURLを送信いたします。
▼電話番号（携帯電話推奨） 入力例：090-0000-0000 ※当日連絡がとれる電話番号をご入力ください。
▼所属 入力例：〇〇病院またはご所属名
▼役職 入力例：事務長（ない場合には「なし」と入力）
▼職種 入力例：医師、看護師など（ない場合には「なし」と入力）
▼申込人数 —以下から選択してください—1名のみ参加（申込者のみ）2名参加3名参加4名参加5名参加6名参加8名参加8名参加9名参加10名参加11名参加12名参加13名参加14名参加15名参加16名以上で参加
▼参加方法 —以下から選択してください—WEB参加（ZOOMウェビナー）会場参加 ※会場参加を選択した場合でもZOOMウェビナーの視聴リンクはお送りいたします。 当日会場参加できなくなった場合には、ZOOMにてご参加ください（連絡不要です）。 ※会場参加は会場の都合上、30名程度とさせていただきます。会場参加をご希望いただいてもご希望にそえない場合もございます。あらかじめご了承ください。
▼備考・お問合せ (任意)
▼次回以降の勉強会のお知らせを希望する 希望する希望しない ※選択してください。 上記の内容で間違いありませんか？ ご登録をいただきましたお名前、医療機関名等の情報は、今回の勉強会でのみ使用いたします。 間違いなければ下記にチェックを入れて送信ボタンを押してください。 ※確認画面は表示されません。 上記内容で間違いありません。